Intakeformulier Kind&Voeding

Voor ouders/verzorgenden,

Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen.
De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Naar het emailadres van ouder 1 zal ook een afschrift van het ingevulde formulier toegezonden worden.

Gegevens kind

Voornaam van uw kind*

Achternaam van uw kind*

Geboortedatum van uw kind*

Straatnaam + huisnr waar uw kind woont*

Plaatsnaam waar uw kind woont*

Een groot aantal zorgverzekeraars vergoedt (een gedeelte van) de consulten van de BGN-gewichtsconsulent vanuit de aanvullende verzekering. Geeft u hier svp de naam van uw zorgverzekeraar en polisnummer, dan zal ik deze op de factuur vermelden, zodat u de kosten kunt declareren.

Naam zorgverzekering

Polisnummer

Gegevens ouder 1

Voornaam van de ouder/verzorger*

Achternaam van de ouder/verzorger*

Straatnaam + huisnr van de ouder/verzorger*

Postcode van de ouder/verzorger*

Plaatsnaam van de ouder/verzorger*

Telefoonnummer van de ouder/verzorger*

Email van de ouder/verzorger*

Gegevens ouder 2

Voornaam van tweede ouder/verzorger*

Achternaam van tweede ouder/verzorger*

Straatnaam + huisnr van tweede ouder/verzorger*

Postcode van tweede ouder/verzorger*

Plaatsnaam van tweede ouder/verzorger*

Telefoonnummer van tweede ouder/verzorger*

Email van tweede ouder/verzorger

Gegevens van het kind

Geslacht* Meisje Jongen Neutraal

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Omschrijf de gezinssamenstelling

Gegevens over de gezondheid

Is er sprake van vermoeidheid Nooit Soms Altijd

Hoe goed slaapt uw kind? Hoeveel uur per nacht, snurkt uw kind?

Heeft uw kind vaak hoofdpijn? Nooit Soms Altijd

Heeft uw kind vaak buikpijn? Nooit Soms Altijd

Zijn er eventuele voedselallergieën

Heeft uw kind lichamelijke klachten?

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?

Gegevens over de reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?

Hoe lang speelt dit al? Op welke leeftijd is het begonnen?

Hoe ontwikkelde dit zich?

Komen er in het gezin of de familie voedingsproblemen voor? Zo ja, welke? (diabetes, hart-vaatziekten, verhoogd cholesterol, etc)

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere?

Wat wilt u bereiken voor uw kind?

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

Gegevens over de reden van aanmelding

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest?

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc.

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk?

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby- of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren?

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden)

Overige zaken

Gegevens over de beleving van uw kind

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind?

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Door nu op opsturen te kiezen, worden dit formulier opgestuurd naar:

Bedankt voor het insturen van het intakeformulier!

Mocht er nog vragen of opmerkingen zijn, neem dan even rechtstreeks contact op!

Judith de Gier

Judith@PraktijkTOF.nl